Sırt ağrısı — Tam kılavuz

1. Sırt ağrısı: sorunun boyutu

Sırt ağrısı gelişmiş ülkelerde geçici iş görmezliğin en sık nedeni ve dünyada engelliliğin 1 numaralı sebebidir (Global Burden of Disease 2023). KBV\'ye göre Almanya\'da yıllık 36,7 milyon hasta kas-iskelet bozuklukları için hekime başvurur — yarısı omurga ağrısıyla.

İnsanların yaklaşık %80\'i hayatlarında en az bir epizod yaşar. %20\'sinde ağrı kronikleşir (>3 ay). %10\'unda kalıcı engelliliğe yol açar. Almanya yılda yaklaşık 150.000 omurga ameliyatı, ABD ise 500.000\'den fazlası gerçekleştirir. Ancak araştırmalar (Weinstein, SPORT) operasyon olan hastaların %40\'ına kadarnın beklenen rahatlamayı alamadığını gösterir — bu FBSS\'tir.

2. "Kırmızı bayraklar" — ne zaman acil hekime

Sırt ağrısı epizodlarının çoğu 4–6 haftada kendi kendine geçer. Ancak bazı belirtiler ilk saat veya günlerde acil tanı gerektirir.

• Nörolojik: bacak veya kolda ilerleyici güç kaybı (parmak ucu/topuk üstünde duramama, "düşük ayak", el kavraması <3/5), idrar/dışkı kontrol bozukluğu, eyer anestezisi. — Hemen acil servis, kauda ekuina şüphesi.
• Sistemik: ateş >38°C + omurga ağrısı (spondilodiskit?), gece terlemesi, 3 ayda >%5 kilo kaybı, dinlenmeyle geçmeyen gece ağrısı (onkoloji?). — 24–48 saat içinde hekim.
• Travmatik: düşme, kaza sonrası herhangi bir ağrı, 50+ veya osteoporozda — kırığı dışlamak için röntgen ve MR.
• Onkolojik risk: meme, prostat, akciğer, böbrek, tiroid kanseri öyküsü + yeni omurga veya kemik ağrısı. — Acil kontrastlı MR.

3. Ana nedenler

3.1 Disk hernisi

Pulpoz nükleusun anulus defektinden çıkması. Protrüzyon (anulus rüptürü olmadan), ekstrüzyon (rüptürle) veya sekestrasyon (kanaldaki fragman) olabilir. Daha çok L4–L5, L5–S1, C5–C6, C6–C7\'de. Daha fazla: disk hernisi ve protrüzyon.

3.2 Spinal stenoz

Bağ hipertrofisi, osteofitler, spondilolistezis nedeniyle santral kanal veya foraminal daralma. Klasik semptom — nörojenik kladikasyon: yürürken bacak ağrısı, oturunca veya öne eğilince geçer. Daha fazla: stenoz.

3.3 Faset sendromu (spondiloartroz)

Faset eklemlerinin artrozu. Lokal ağrı, ekstansiyon ve rotasyonla artar, sıklıkla tek taraflı. 50+ hastalarda tipik. Daha fazla: faset sendromu.

3.4 Spondilolistezis

Bir vertebranın komşusuna göre öne veya arkaya kayması. Daha çok L4–L5 ve L5–S1\'de. İstmik (genç hastalar) veya dejeneratif (yaşlılar) olabilir. Daha fazla: spondilolistezis.

3.5 Sakroileit ve SI eklem disfonksiyonu

Sıklıkla atlanır — sakroiliak eklem disfonksiyonu. Lomber herniyi taklit eder, ancak ağrı daha lateral, kalçaya yayılır. Patrick (FABER), Gaenslen, Kompresyon testleri tanı için kullanılır. Daha fazla: sakroileit (genel).

3.6 Miyofasiyal sendrom

Paravertebral, kuadratus lumborum ve gluteal kaslarda tetik noktalar. MR\'da görünmez, tanı klinik. Sıklıkla diğer patolojilere eşlik eder ve kronikleşmeyi sürdürür.

4. Servikal omurga

Servikal omurga (C1–C7) yüksek hareketlilik ve küçük vertebra boyutu nedeniyle dejeneratif değişikliklere açıktır. Tipik bölgeler: C5–C6 ve C6–C7 (servikal hernilerin %90\'ı). Daha fazla: servikal herni.

Özellikler: belirtiler "yanıltıcı" olabilir — baş ağrısı (servikojenik), baş dönmesi, kulak çınlaması, kollarda radiküler tipte uyuşma ve güç kaybı, ince motorikte bozulmayla myelopati (düğme iliklemek, çatal-bıçak). Daha fazla: boyun ağrısı.

Tehlike: myelopati (omurilik kompresyonu) sessizce ilerleyebilir — bacaklarda güç kaybı, yürüme bozukluğu, Lhermitte belirtisi. İlk işaretlerde — acil MR.

5. Lomber omurga

Lomber omurga (L1–L5) ana aksiyel yükü taşır. Tüm omurga hernilerinin %90\'ı burada, özellikle L4–L5 ve L5–S1\'dedir.

Tipik sendromlar: lumbago (akut), lumbalji (kronik), lumboiskialji (bacağa yayılım), nörojenik kladikasyon (stenoz). Daha fazla: bel ağrısı.

Biyomekanik: lomber sorunların çoğu "ön zincir vs arka zincir" dengesizliğinden kaynaklanır. Hareketsizlik + masa başı çalışma = zayıf gluteal + kısalmış kalça fleksörleri + aşırı yüklenmiş bel. Korkuyu eğitimi ve gluteal antrenmanla düzeltmek önlemenin temelidir.

6. Siyatik ve radiküler sendromlar

Siyatik — bel bölgesinden kalça ve bacak boyunca ayağa kadar siyatik sinir hattında ağrı. Neredeyse her zaman L4, L5 veya S1 kökünün sıkışmasına işaret eder.

• L4 (L3–L4 herni): uyluğun ön yüzünde ağrı, kuadriseps zayıflığı, patellar refleks azalır.
• L5 (L4–L5 herni): baldırın yan yüzünde başparmağa kadar ağrı, dorsal fleksiyon zayıflığı.
• S1 (L5–S1 herni): baldırın arka yüzünde küçük parmağa kadar ağrı, plantar fleksiyon zayıflığı, Aşil refleksi kaybolur.

Lasègue testi, L4–L5/L5–S1 hernisinin gerçek radiküler sendromlarının %90\'ında pozitiftir. Daha fazla: siyatik ve siyatik belirtileri.

7. Tanı

1. Klinik muayene: ağrı paterni, provokasyon testleri, nörolojik durum (kuvvet, duyu, refleksler).
2. 2 projeksiyonda röntgen + instabilite şüphesinde fonksiyonel grafik (fleksiyon/ekstansiyon).
3. 1.5 veya 3 T MR — standart. T1, T2, STIR (ödem), gerekirse kontrastlı (cerrahi sonrası skar/nüks ayrımı için). MR okumak: yorumlama kılavuzu.
4. BT — kemik, kırıklar, ligaman ossifikasyonu, kalsifiye herniler için MR\'dan iyi.
5. EMG/SHİ: kalıcı nörolojik belirtilerde kompresyon ve şiddetini objektifleştirmek için.
6. Selektif bloklar: kök ve faset bloklarının floroskopi altında tanı-tedavi amaçlı kullanımı, ağrı jeneratörünü tam lokalize etmek için.

8. Tedavi

Basamak 1: Temel konservatif

Egzersiz (gövde stabilizasyonu, mobilizasyon), fizyoterapi, manuel teknikler, parasetamol / kısa NSAİİ kürü. Akut ağrıların %80\'inde etkili. Fizyoterapi vs rejeneratif.

Basamak 2: Semptomatik enjeksiyonlar

Epidural kortikosteroidler (transforaminal, kaudal), faset blokları. Geçici etki 4–12 hafta.

Basamak 3: Rejeneratif tıp (MIBRAR®)

İntradiskal CGF, epidural PRP, rejeneratif faset enjeksiyonları. Özellikle DDD, FBSS, kronik faset sendromunda etkili.

Basamak 4: Minimal invaziv cerrahi

Endoskopik diskektomi, perkütan nükleotomi, nükleoplasti. Konservatif ve rejeneratif tedavi 3+ ay başarısız ise.

Basamak 5: Açık cerrahi

Mikrodiskektomi, laminektomi, füzyon. Sadece net endikasyonlarla: ilerleyici parezi, kauda ekuina, instabilite.

Karşılaştırma: MIBRAR® vs cerrahi, konservatif vs cerrahi.

9. Omurga hastalıklarında MIBRAR®

MIBRAR®, "ilaçlar yetmiyor" ile "ameliyat olmalı mıyım" arasındaki optimal yöntemdir. Uygulanabilir teknikler:

• İntradiskal CGF enjeksiyonu — DDD, erken evre herniler için. Disk yenilenmesi, yükseklik %10–15 geri kazanılır.
• Epidural PRP — radiküler sendrom için. Steroid bloğuna alternatif, kortikosteroid yan etkisi yok.
• Rejeneratif faset enjeksiyonları — spondiloartroz için. Floroskopi altında faset eklemlere CGF.
• Sakroiliak enjeksiyonlar — SI eklem disfonksiyonu için.
• Osteoporotik vertebra kırıklarında BMAC — vertebroplasti ile birleştirilince konsolidasyonu hızlandırır.

Endikasyona göre etkinlik: 15 mm\'ye kadar sekestresiz herni — %75–85, protrüzyonlar — %90, faset sendromu — %80, FBSS — %65–75. Daha fazla: ameliyatsız herni, cerrahi alternatifleri.

10. FBSS

FBSS (Failed Back Surgery Syndrome) — omurga cerrahisinden sonra ağrının devamı/yinelemesi. Metaanalizlere göre laminektomi ve diskektomi sonrası hastaların %10–40\'ını etkiler.

Nedenler: epidural skar fibrozisi (%40–60), opere segmentin instabilitesi, herni nüksü (%5–15), "komşu segment sendromu" (üstteki seviyenin artrozu), başlangıçta yanlış tanı (ağrı jeneratörü opere seviyede değil).

Tedavi: ağrı jeneratörünü netleştirmek için tanısal bloklar → epidural nöroplasti (adheziyolizis) → intradiskal rejeneratif tedavi → etkisizse nöromodülasyon (omurilik stimülatörü). FBSS\'te MIBRAR® %65–75 etkili. Daha fazla: FBSS — ayrıntılı.

11. Sık sorulan sorular